ҚР Жоғары аудиторлық палатасы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры (әрі қарай – Қор, ӘМСҚ) мен оның өңірлік филиалдарының 2022-2023 жылдардағы тиімділігіне аудит жүргізді. Тексеру барысында қаржы ресурстарын бөлуге, медициналық қызметтердің сапасына және басқа да жүйелік мәселелерге ерекше назар аударылды.

Аудит қорытындылары туралы Жоғары аудиторлық палата мүшесі Расул Рахимов толығырақ сұхбатта айтып берді.

— Расул Нұрланұлы, жүргізілген аудиттің негізгі қорытындылары қандай?

— Бұл – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі бойынша Жоғары аудиторлық палатаның екінші аудиті. Біріншісінің қорытындысы 2023 жылғы ақпанда, екінші аудит қорытындысы 2024 жылғы 18 шілдеде шығарылды.

Аталған екі мемлекеттік аудит шеңберінде Палата әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры 2020 жылы іске қосылған сәттен бастап 2023 жылғы 31 желтоқсанға дейінгі барлық дерлік кезеңді қамтыды.

Жалпы, мынаны айтуға болады. Біріншіден, елімізде 16,2 млн адам әлеуметтік медициналық сақтандырумен қамтылған. Бұл, әрине, жақсы көрсеткіш. Дегенмен олардың 12 млн-ға жуығы – республикалық бюджеттен жыл сайынғы трансферт шеңберінде мемлекет төлейтін жеңілдікті санаттағы адамдар. Егер бұған мемлекеттік қызметшілер, бюджеттік ұйымдардың қызметкерлері және квазимемлекеттік сектор қызметкерлері қатарынан тағы 2 млн жуық адамды қосатын болсақ, онда іс жүзінде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесіне тіркелгендердің шамамен 86%-ы үшін мемлекет төлейтінін көреміз. Бұл өте көп.

Егер біз денсаулық сақтау шығындарының жалпы жүйесіндегі мемлекет шығыстарының динамикасын, яғни жеке клиникаларда адамдардың өздері қанша төлейтінін, МӘМС арқылы қанша төлейтінін, тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (ТМККК) шеңберінде қандай шығыстар бар екенін қарастыратын болсақ, онда 2022-2023 жылдары мемлекет халықтың барлық шығыстарының шамамен 76-78%-ын жабатынын көреміз. Бұл – Жоғарғы аудиторлық палатаның негізгі қорытындысы.

Әрине, аудит қорытындысы бойынша Қордың жұмысына тікелей байланысты тұжырымдар бар. Біз бірыңғай ақпараттық орта жоқ деген мәселені көтеріп отырмыз. Өз кезегінде, бұл медициналық қызметтердің сапасын бақылау, «тіркемелер» деп аталатын мәселелермен, қосарланған төлем фактілерімен күресу мәселелеріне айналады.

— Жалпы Қор қызметін қаншалықты ашық жүргізеді?

— Қордың қызметі, жалпы алғанда, жеткілікті деңгейде ашық деп айтуға болады. Айта кету керек, Қорда бірыңғай орталықтандырылған бухгалтерия жұмыс істейді, сондықтан орталық кеңсе аймақтардағы филиалдардың шығыстарын көріп отырады. Сонымен бірге Жоғары аудиторлық палата тіркемелер мен екі есе төлеу жағдайлары медициналық қызмет көрсетушілер мен олардың субмердігерлері арасындағы өзара әрекеттестік кезеңінде, сондай-ақ медициналық қызмет көрсетушілердің өзінде орын алатынын атап өтуді жөн санайды.

Мысалы, Шығыс Қазақстан облысында мемлекеттік аурухана аудит кезеңінде халыққа ақылы қызмет көрсету келісімшарттарын көрсетуден бас тартты. Әрине, біз сотқа жүгініп, жеңіп шықтық. Бірақ ол уақытқа дейін аудит мерзімі аяқталды. Сондықтан біз орталықтандырылған электронды төлем жүйесі арқылы тексердік. Республика бойынша мәліметтерді салыстыру арқылы, мысалы, стационарлық емдеу кезінде шамамен 4 млрд теңгеге қосарланған қызмет көрсету фактілерін анықтадық.

Негізінен қызмет көрсетуші медициналық қызмет көрсету кезінде халықтан МӘМС және ТМККК шеңберінде төленетін төлемдер үшін ақы алмауға міндеттеме алады. Өкінішке қарай, кейбір медициналық қызмет көрсетуші нарық субъектілері ТМККК және МӘМС шеңберінде төленетін қызметтер үшін де жеке тұлғалардан ақы алады. Қор медициналық мекеменің бұл міндеттемені қаншалықты орындайтынын тексермейді, қызмет көрсетілгенін және сапаға қатысты шағымдардың болмағанын ескеріп, қызмет көрсетушіге барлық соманы төлейді. Ал сол медицинадық ұйымдардың жеке тұлғадан көрсетілген қызмет үшін екі есе төлем алғанын не алмағанын тексермейді.

Бұған, әрине, Қордың жұмыс күшінің жетіспеуі немесе медициналық қызмет көрсетушілер тарапынан ашықтықтың болмауы, олардың ақылы қызметтер келісімшарттарын көрсетуден бас тартуы сияқты және басқа да себептері болуы мүмкін. Бірақ, соған қарамастан, Жоғары аудиторлық палатаның негізгі ұстанымдарының бірі – Қор ТМККК және МӘМС шеңберіндегі бірыңғай тапсырыс беруші және қаражаттың бірыңғай операторы бола отырып, медициналық қызмет көрсетудің толықтығын ғана емес, сонымен қатар қызмет көрсетушінің халықтан бұл қаражатты өндіріп алмау жөніндегі өз міндеттемелерін сапалы орындауын қамтамасыз етуі тиіс.

Жоғары аудиторлық палата аудиторлары сонымен қатар бірқатар стоматологиялық қызметтер үшін қосарланған төлем фактілерін анықтады. Республика бойынша жалпы көлемі шамамен 2 млрд теңгені құрайды. Стоматологиялық клиникалар көрсетілген қызмет үшін Қордан және анестезияға арналған препарат үшін бөлек ақы алып отырған. Ал ол препараттың құны негізінен медициналық қызметтер құнына кіреді. Әлеуметтік сақтандыру қоры бұл фактіні қабылдап отыр. Кейбір жағдайларда қосымша төлем қажет болған болуы мүмкін, бірақ қосарланған төлем фактілері бар екені анық.

Сондай-ақ тіркемелер мәселесі бар. Бірыңғай төлем жүйесінің деректерін талдау барысында Денсаулық сақтау министрлігі мен Республикалық электрондық денсаулық сақтау орталығының қолдауымен түрлі бөлімдерді салыстыру арқылы тіркемелердің едәуір көлемі анықталды. Олар негізінен медициналық қызмет көрсетушілер мен қосалқы мердігерлердің жасырын келісімі арқылы пайда болады. Мәселе мынада. МӘМС және ТМККК шеңберінде Қордан сатып алынатын медициналық қызметтердің едәуір бөлігі қосалқы мердігерлік ұйымдарға беріледі. Қызығы сол, қызмет көрсетушілердің өздерінің қосалқы мердігерлік ұйымдары алдында едәуір кредиторлық берешегі бар. Ал қосалқы мердігерлер мұндай қарыздың болуына қарсылық білдірмейді. Тұтастай алғанда, деректерді бірыңғай төлем жүйесімен салыстыру қорытындысына сәйкес, біз республика бойынша тіркемелер көлемі 2022-2023 жылдары шамамен 28 млрд теңгені құрауы мүмкін деп жобалаймыз. Яғни, бұл – іс жүзінде көрсетілмеген қызметтер үшін жасалған төлемдер.

Бұл – екі үлкен бағыт. Үшінші бағыт – жеке қызмет көрсетушілердің медициналық қызметтерінің сапасын бақылау. Мысалы, Астана қаласындағы екі үлкен қызмет көрсетуші лицензиясыз немесе жарамдылық мерзімі өткен лицензиямен кейбір медициналық қызметтерді ұсынған.

Сондай-ақ осы екі қызмет көрсетушіге тиесілі бірнеше клиника мүгедектігі бар адамдарға медициналық қызмет көрсететіндіктерін мәлімдеген. Алайда тексеру мүгедектігі бар азаматтардың бұл медициналық ғимараттарға кіре алмайтындығын анықтады.

Қор басшылығы мен Денсаулық сақтау министрлігінің назарын аударғымыз келетін тағы бір мәселе бар. Көбіне медициналық қызмет көрсетушілер директор мен бухгалтерден ғана тұрады және тек мөрі бар. Айта кетуім керек, бәрінде олай емес, бірақ мұндай жағдайлар кездеседі. Ғимарат сағатына жалға алынады. Онда ғимарат иесіне тиесілі жабдықталған бөлмелер болады, ал кейде қажетті жабдықтар боомауы да мүмкін. Қабылдау сағат бойынша жүргізіледі, яғни таңғы 8-ден 10-ға дейін бір клиника, содан кейін дәрігер ауысады. Кейді дәрігер ауыспауы да мүмкін, 8-ден 10-ға дейін бір клиникада, 11-ден 12-ге дейін екіншісінде жұмыс істей береді. Осылайша азаматтарды қабылдау жүргізіледі. Де-юре бұл заңнаманы бұзбайды, бірақ іс жүзінде бұл медициналық қызмет көрсету сапасының стандарттарына қатысты сұрақтар туындатады.

— Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының аймақтық филиалдарындағы жағдай қандай?

— Жалпы алғанда өңірлерде жағдай ұқсас, тек ауқымымен ерекшеленеді. Ауқымы, әрине, аймақтардағы айналымдағы қаражат көлемімен өлшенеді. Ең үлкені – Астана мен Алматы қалалары.

— Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры жұмысының тиімділігін арттыру үшін Жоғары аудиторлық палата қандай ұсынымдар берді?

— Біріншіден, қосарланған төлемдер немесе тіркемелер бар деуге негіз бар фактілер бойынша материалдарды біз құқық қорғау органдарына жібердік.

Екіншісі – бірыңғай ақпараттық орта құру туралы ұсыным. Егер Қор, Денсаулық сақтау министрлігі және Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитеті үшін бірыңғай төлем жүйесінің барлық бөлімдері жыл бойы 24 сағаттық тұрақты қолжетімді болса. Егер Қор арқылы басқарылатын «Сақтандыру» ақпараттық жүйесі осыны ескеретін болса, жұмыс сапасы артуы тиіс. ӘМСҚ тіркемелер мен қосарланған төлем фактілері бойынша бұзушылықтарға жедел шара қолдана алатын болады.

Тағы бір бағыт – жеке медициналық қызмет көрсетушілердің мақсатты мониторингі. Бұл аудандарда оңай емес деген қарсылықтар болуы мүмкін, өйткені қаланың аты қала. Мысалы, Астананы алатын болсақ, мұнда қоғамдық инфрақұрылым да, қалғанының бәрі де бар. Бірақ, соған қарамастан, бұл жұмысты жолға қою керек. Жеке қызмет көрсетушілердің қалай жұмыс істейтінін көріп отыру керек.

Біз ұсыным берген тағы бір басты мәселе – жеке медициналық қызмет көрсетушілерге қойылатын талаптарды арттыру мәселесін пысықтау. Себебі өндірістік базасы, персоналы немесе жабдықтары жоқ бола тұра қызмет көрсету пациенттерде қандай да бір күрделі асқынулардың болуына әкелуі әбден мүмкін.

— Расул Нұрланұлы, сұхбат үшін алғыс айтамыз.

Ақпарат көзі: Қазақстан Республикасының Жоғары аудиторлық палатасы